Marcapasso

Há diversas doenças que se originam das falhas do sistema elétrico do coração e que necessitam de intervenção médica, seja por meio de medicações como por cirurgias, como o implante de marcapasso. As doenças mais frequentes são:

Doença do Nó Sinusal
A doença do nó sinusal acontece mais frequentemente em idosos. Trata-se do funcionamento inadequado das células do Nó Sinusal, causando situações de aumento ou diminuição intensas da frequência cardíaca, ou ainda a parada total do funcionamento do Nó Sinusal. Como ocasiona distúrbios importantes do ritmo cardíaco, é uma das mais frequentes causas de prescrição do marcapasso.

Bloqueio Cardíaco
Estes bloqueios estão conectados a alterações na condução do estímulo cardíaco ao passar pelo Nó Atrioventricular. Trata-se numa falha deste nó, podendo haver um atraso ao conduzir o estímulo ou bloqueio total da passagem, deste modo, o estímulo originado nos átrios não chega aos ventrículos.
Estes bloqueios podem se posicionar nos feixes que saem do Nó Atrioventricular, ocasionando os denominados bloqueios de ramo direito e de ramo esquerdo.

Fibrilação atrial
Esta doença é caracterizada pela ausência de contração efetiva dos átrios, ficando apenas tremulando, sem a contração propriamente dita. Esta disfunção pode causar batimentos muito rápidos ou muito lentas dos ventrículos. O marcapasso é apropriado quando a fibrilação atrial causa o abrandamento dos batimentos nos ventrículos.
A fibrilação atrial pode ser responsável por uma perda de até 30% da função cardíaca. No entanto, não impede o paciente de levar uma vida normal com a disfunção, adotando alguns cuidados, utilizando medicamentos anticoagulantes para evitar que se formem coágulos no interior do coração, assim como medicamentos para o ajuste da frequência cardíaca no caso de predomínio de taquiarritmias. O abrandamento da frequência cardíaca relacionado à fibrilação atrial normalmente é tratado com marcapasso.

Os implantes de marcapasso são dispositivos desenvolvidos para tratar disfunções do ritmo cardíaco. Estes aparelhos tratam tanto as disfunções responsáveis por acelerar o coração (taquiarritmias), quanto as responsáveis por diminuir a frequência cardíaca (bradiarritmias). Ambas as disfunções podem apresentar alto risco, já que podem causar uma parada cardíaca. Deste modo, exigem além de medicamentos adequados, a implantação do marcapasso correto para tratar o distúrbio diagnosticado.
Além disso, este dispositivo pode ser usado para ressincronização do coração. Quanto notada uma diferença no tempo da contração das câmeras (ventrículos direito e esquerdo), ocorre uma disfunção denominada dessincronismo dos ventrículos. Esta é responsável pela perda da potência e eficácia de contração. Quando o coração já se encontra doente e enfraquecido, esta perda de potência pode originar um aumento de sintomas como fraqueza e falta de ar, caracterizando um caso de insuficiência cardíaca. Por esse motivo, há um grupo de marcapassos denominados de ressicronizadores cardíacos, responsáveis pela correção deste dessincronismo e melhoria da eficiência da contratilidade cardíaca.

Marcapasso Convencional
Os conhecidos como marcapassos cardíacos convencionais podem ser unicamerais ou bicamerais.
Os dispositivos unicamerais são constituídos pelo gerador de pulsos elétricos e por um eletrodo que é posicionado numa câmera do coração, normalmente o ventrículo direito, mas raramente no átrio direito. Habitualmente estes implantes são indicados para pacientes com baixa frequência cardíaca e que não apresentem atividade contrátil do átrio (fibrilação atrial).
Por outro lado, os dispositivos bicamerais são formados pelo gerador e dois eletrodos, um posicionado no átrio direito e outro no ventrículo direito. São dispositivos mais comuns e apropriados para tratar a doença do Nó Sinusal, e ainda na maioria dos pacientes diagnosticados com bloqueios cardíacos.

Ressincronizadores Cardíacos
Estes dispositivos possuem três eletrodos, um posicionado no átrio direito, outro no ventrículo direito e o último em uma veia cardíaca responsável pelo estímulo do ventrículo esquerdo. Além de serem responsáveis pela função básica dos dispositivos convencionais, os ressincronizadores restabelecem o sincronismo entre os batimentos de ambos os lados do músculo cardíaco, melhorando o quadro de déficit contrátil.
Os ressincronizadores são mais adequados para pacientes portadores de um tipo específico de bloqueio no coração, denominado de bloqueio do ramo esquerdo. Normalmente, estes pacientes apresentam um grande comprometimento da contração do coração, responsável pela doença do músculo cardíaco denominada de miocardiopatia. A relação com este bloqueio causa a dessincronização entre os batimentos do lado direito e do lado esquerdo, enfraquecendo a potência de contratilidade do músculo cardíaco. Esta insuficiência cardíaca impacta a qualidade de vida do paciente e os ressincronizadores são capazes de melhorar os sintomas, devolvendo a qualidade de vida e longevidade.

Cárdio-desfibriladores Implantáveis – Desfibriladores
O cárdio-desfibrilador é um tipo de dispositivo que, além das funções presentes nos marcapassos convencionais, tem um circuito de detecção e tratamento de arritmias que possam ser fatais. São adequados para pacientes portadores de fibrilação ventricular, arritmia que pode causar morte súbita. O cárdio-desfibrilador carrega uma bateria maior, por se capaz de em casos necessários, dar um choque de alta potência para reverter uma parada cardíaca.
Os ressincronizadores podem estar relacionados aos cardio-desfibriladores, num mesmo sistema, afim de tratar doenças associadas. Como por exemplo pacientes que possuam dissincronismo originado por uma doença de base que apresente risco elevado de morte súbita. Deste modo, ambos os dispositivos são unidos em um mesmo gerador com três eletrodos, denominado de desfibrilador+ressincronizador cardíaco.

Cirurgia de Implante de Marcapasso
O implante de marcapasso é uma cirurgia que apresenta baixos riscos, ainda mais quando comparada ao risco da doença que tornou o seu uso necessário. Deve ser realizada por um cirurgião cardiovascular. Pois apesar de apresentar poucos riscos, qualquer imprevisto pode necessitar da presença do cirurgião, pela segurança do paciente.
Na maioria dos quadros, o implante é feito com anestesia local e sedação leve, para manter o paciente tranquilo. Os procedimentos podem ser feitos na hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre com o auxílio do Raio X.
O anestesista realiza a sedação e o cirurgião a anestesia local diretamente na pele, abaixo da clavícula. Posteriormente, é feita a punção de uma veia profunda, onde os eletrodos serão direcionados até o coração. Este processo é indolor e os fios serão colocados no coração num local que possibilite captar o sinal de cada batimento do coração, bem como o estímulo originado do marcapasso com a menor intensidade possível. Deste modo, alguns dispositivos podem ter maior durabilidade que outros, variando de acordo com a necessidade de se encontrar a localização adequada.
Após a determinação do local ideal, os eletrodos ficam fixados no músculo cardíaco. Em seguida, uma pequena incisão é feita abaixo da clavícula, onde será posicionado o gerador. Os pacientes que apresentem mais gordura subcutânea, no tórax, têm maior chance de não notar a presença do gerador. Por outro lado, em pacientes mais magros, pode ser percebida uma pequena protuberância.
Após o implante, o paciente é direcionado ao quarto. Em algumas exceções pode ser encaminhado para a UTI. Normalmente, com dois dias é dada a alta, e para trocas de bateria, por levar menos tempo, o paciente tem alta no dia seguinte do procedimento. Na internação, o paciente é acompanhado pela equipe de cirurgia cardiovascular e pelo cardiologista clínico.

Os ressincronizadores demandam a presença do terceiro fio em uma determinada veia do coração, lateral ao seio coronário. Alguns pacientes não possem esta veia e outras em que a sua localização é uma região de fibrose do músculo cardíaco, dificultando a captação e o estímulo da área necessária. Nestes casos, o terceiro fio é posicionado diretamente no músculo do coração, no ventrículo esquerdo, por meio de uma pequena cirurgia, com um corte de aproximadamente 5cm. Este acesso é simples e com baixo nível de complicação. Quando esta intervenção se faz necessária, a anestesia passa a ser geral.
No caso de implante de um ressincronizador, sempre é escolhido o método mais simples, por meio de anestesia local. Geralmente não é possível notar a ausência da veia ou que está situada em tecido fibroso antes de começar o procedimento. Deste modo, o cirurgião pode realizar a cirurgia do implante com a técnica mencionada.

As complicações após o implante do dispositivo são pouquíssimo frequentes. Dentre as que podem ocorrer, estão:

Deslocamento do eletrodo
Apesar de pouca ocorrência, esta é a complicação mais corriqueira associada ao implante. O deslocamento do fio pode acontecer nas primeiras semanas posterior à cirurgia, sendo mais frequente logo no início do pós-operatório. Por isso, apesar do procedimento ser de pequena extensão, costuma-se manter a internação de 48 horas, de forma a monitorar a permanência dos fios nas localidades em que foram implantados. No caso deste deslocamento, será necessário o reposicionamento do eletrodo, por meio de um procedimento parecido com o do implante, também com anestesia local.

Hematomas
Os hematomas na região onde foi posicionado o gerador são normais, e normalmente não evidenciam qualquer complicação. Habitualmente desaparecem em pouco tempo e precisam apenas de acompanhamento. No entanto, se o hematoma apresenta proporções maiores do que o normal, será necessário drená-lo. Esta opção é feita pelo cirurgião que realizou a cirurgia.
Os hematomas são mais frequentes em indivíduos que utilizem medicamentos que aumentam o risco de hemorragia, muitas vezes é inclusive contraindicado a suspensão destes medicamentos. Nestas situações, recomenda-se repouso mais longo no início do pós-operatório, bem como a colocação de um peso sobre a incisão por 12 a 24 horas.
Inicialmente, ao redor do corte a pele geralmente apresenta uma coloração arroxeada, podendo migrar para o braço e face anterior do tórax, no caso das mulheres pode também se estender até o seio. A evolução denominada de “mancha roxa” passará para um tom amarelo-esverdeado e após isso, desaparecerá. No entanto, se a pele apresentar coloração avermelhada, estiver quente e o paciente relatar dor, pode indicar uma infecção.

Infecção
Embora seja rara, é a situação mais grave que pode acontecer após a colocação do marcapasso. É necessário agilidade para a sua identificação e tratamento. Por isso o acompanhamento após a cirurgia é tão essencial. Do mesmo modo, se observadas piora da dor local, calor, vermelhidão ou febre, ainda que baixa, é recomendável buscar auxílio médico contatando o cirurgião que realizou o procedimento.

Pneumotórax
Durante o procedimento, é possível que entre ar na cavidade pleural (onde o pulmão fica localizado). Quando em pequena quantidade, não é necessário tomar nenhuma providência, apenas observar. No entanto, em casos de grande acúmulo de ar, é necessária a colocação de um dreno no tórax, o mantendo por 24 horas.
Esta complicação é rara, e quando acontece, é detectada ainda na internação após o procedimento.

Complicação Tardia
Dentre as complicações tardias, a mais comum é associada à perda parcial ou total da função do eletrodo. Isto acontece normalmente por fratura do fio. Quando identificada, é necessário a troca. Estes imprevistos reforçam a necessidade das revisões periódicas do dispositivo.

O marcapasso tem seus circuitos eletrônicos programados de acordo com a necessidade de cada paciente. A programação é determinada de acordo com o estilo de vida do paciente, o estímulo que o dispositivo deve provocar e as diversas formas de economizar a bateria, para aumentar a longevidade do aparelho. Por conta disso, as revisões variam de acordo com cada paciente.

Toda leitura do circuito é feita por ondas de rádio, chamado de telemetria. Deste modo, é colocado um aparelho parecido com um mouse de computador, na pele sobre o local da bateria. Por meio da telemetria, o aparelho é capaz de “ler” as informações localizadas no gerador, além de programá-lo da forma adequada.

As programações são realizadas periodicamente, nas consultas de revisão, que devem acontecer com intervalos de 4 a 6 meses, com o cirurgião que realizou a cirurgia. O prazo para as revisões pode ter variações de acordo com a doença apresentada pelo paciente, o tipo de dispositivo implantado e de acordo com o resultado das leituras anteriores.

Os marcapassos têm a função de registrar todos os batimentos cardíacos, deste modo é possível detectar com precisão de dia e hora, quando ocorreu alguma arritmia, falha ou terapia (no caso de desfibriladores, caso haja necessidade de choque para tratar arritmia).

Por meio desta monitorização, é realizado um relatório para que o paciente leve ao seu cardiologista clínico. Neste relatório existem todas as informações associadas às alterações detectadas e os ajustes feitos na consulta de revisão. Ressaltando que as consultas são destinadas para o acompanhamento do marcapasso, não substituindo o acompanhamento com o cardiologista clínico.

Além das revisões, existem dispositivos que têm um aparelho adicional, com a finalidade de realizar a monitorização à distância. Este aparelho é responsável pode fazer a leitura todas as vezes em que o paciente chega próximo a ele, normalmente é colocado no quarto próximo à cama. Quando acontece uma arritmia, falha ou terapia, este aparelho envia automaticamente ao cardiologista e ao cirurgião, pela internet. Quando isto ocorre, os profissionais conseguem contatar o paciente e antecipar a consulta.

Todos os dispositivos têm uma bateria que variando com o uso, pode durar um tempo mais longo ou mais curto. Este é um dos motivos fundamentais para que a revisão seja feita com o cirurgião. Quando a bateria exibe desgastes, as consultas devem se tornar mais frequentes, até ser determinada a troca.
A troca do gerador é simples. Com a anestesia local, no hospital e sem precisar do Raio X. Com uma incisão pequena, é substituído o antigo gerador pelo novo. Não existe necessidade de movimentar os eletrodos, apenas se houver algum problema, e nesta situação é feita também a troca.